რა არის თიმომა  და როგორ ვლინდება კლინიკურად?

თიმუსის ჯირკვლის სიმსივნეები, განსაკუთრებით თიმომა, შედარებით იშვიათი, თუმცა კლინიკური ონკოლოგიისთვის მნიშვნელოვან პათოლოგიას წარმოადგენს. მისი ქვეტიპების ცნობა, სპეციფიკური სიმპტომების ამოცნობა და დროული, ზუსტი დიაგნოსტიკა გადამწყვეტ როლს ასრულებს დაავადების ეფექტურ მართვაში.

 ამ თემაზე დეტალურად გვესაუბრება კლინიკური ონკოლოგიის ინსტიტუტის ონკოქირურგი, პროფესორი ლადო კუჭავა.

თიმომა თიმუსის ეპითელიუმიდან განვითარებული სიმსივნეა,რომელიც ლოკალიზებულია წინაზედა შუასაყარში და შუასაყარის სიმსივნეების 45%ს წარმოადგენს.თიმუსი პირველადი ლიმფოეპითელიური ორგანოა,რომელიც ადაპტაციური/შეძენლი იმუნური პასუხის ჩამოყალიბებაში მონაწილეობს.მდებარეობს წინაზედა შუასაყარში.იგი შედგება 2 წილისგან მარჯვენა და მარცხენა,რომელიც დაფარულია კაფსულით.თითოეული წილი შედგება გარეთა ქერქოვანი შრისგან რომელიც მდიდარია უჯრედებით(მოუმწიფებელი Tლიმფოციტები,იგივე თიმოციტები და ეპითელური უჯრედები) და შიგნითა მედულარული შრისგან,რომელიც შედარებით ნაკლები რაოდენობით ეპთელურ უჯრედებსა(მედულარულ შრეში ეპთელური უჯრედები ქმნიან გროვებს რასაც ჰასალის სხეულაკები ეწოდება) და ლიმფოციტებს შეიცავს.თიმოციტებისა და ეპითელური უჯრედების გარდა თიმუსში გვხვდება ასევე დენდრიტული უჯრედები,მაკროფაგები,მცირე რაოდენობით B ლიმფოციტები,ნეიტროფილები და ეოზინოფილები.თიმუსის სისხლით მომარაგება ხორცილდება გულმკერდის შიგნითა არტერიის,ფარისებრ ქვედა არტერიის და იშვიათად ფარისებრ ზედა არტერიის ტოტებით.თიმუსიდან გამომავალი ვენები უერთდება ან მხართავის ვენებს ან პირდაპირ ზედა ღრუ ვენას.თიმუსი დაბადების დროს 4-6სმ სიგრძის,2,5-5სმ სიგანის და 1სმ სისქის ორგანოა,რომელიც პუბერტატულ პერიოდამდე ზომაში იზრდება 20-50გრს აღწევს და შემდგომ ინვოლუციას განიცდის(ატროფირდება და ჩანაცვლდება ცხიმოვანი ქსოვილით).

თიმომის განვითარების რისკფაქტორები უცნობია.არ არსებობს რაიმე ცნობილი ეტიოლოგიური ფაქტორი რომელმაც შეიძლება ხელი შეუწყოს თიმომის განვითარებას.თიმომა მჭიდრო კავშირიშია ისეთ პარანეოპლასტიურ სინდრომებთან როგორიცაა:მიასთენიური სინდრომი,სისხლის წითელი უჯრედების აპლაზია,პოლიმიოზიტი,კუშინგის სინდრომი,ანტიდიურეზული ჰორმონის არაადექვატური სეკრეციის  სინდრომი.თიმომის(ქერქოვანი შრიდან განვითარებული) მქონე პაციენტიებს 50% უვითარდება მიასთენიის სიმპტომები,ხოლო ზოგადად მიასთენიის მქონე პაციენტების 15-20% გვხვდება თიმომა.დაავადება ერთნაირი სიხშირით ვითარდება ქალებსა და მამაკაცებში და უმეტესწილად 40-70წლის პაციენტებში გვხვდება.

პათოფიზიოლოგია და ჰისტოლოგიური ტიპები.თიმომა თიმუსის ავთვისებიანი ეპითელური სიმსივნეა,რომელიც ძირითადად წინა ზედა შუასაყარში მკერდის ძვლის უკან მდებარეობს.ზოგიერთ შემთხვევაში თიმომა შეიძლება მდებარეობდეს კისრეში,ფარისებურ ჯირკვალში,ფილტვის კარში,ფილტვში,პლევრასა და პერიკარდიუმში.მაკროსკოპული დავალიერებით თიმომა არის კარგად შემოსაზღვრული,ერთგვაროვანი შენების წარმონაქმნი,რომლის ზომა 1მმიდან 30სმ შეიძლება მერყეობდეს.მსოფლიოს ჯანდაცვის ორგანიზაციის მიერ ეპითელური უჯრედების ფორმის,ატიპიისა და ლიმფოციტური ინფლტრაციის მიხვედვით გამოყოფილია თიმომების შემდეგი ჰისტოლოგიური ტიპები:

A ტიპის თიმომა.

• შედგება ოვალური  ან თითისტარას ფორმის ეპითელური უჯრედებისგან და უმნიშვნელო რაოდენობის  გაფანტული ლიმფოციტებისგან.
• განიხილება როგორც მედულარული ტიპის თიმომა და ხასიათდება კარგი პროგნოზით(60% არის პირველი სტადია).

AB ტიპის თიმომა

• შედგება A და B ტიპის თიმომისთვის დამახასიათებელი უჯრედებისგან
• განიხილება როგორც შერეული ტიპის თიმომა და 67% შემთხვევაში I სტადიას შეესაბამება

B1 ტიპის თიმომა

• ძირითადად შედგება ლიმფოციტებისგან და მცირე რაოდენობით გაფანტული ეპითელური უჯრედებისგან
• განიხიება როგორც ქერქოვანი ტიპის თიმომა
• 50% შემთხვევაში შეესაბამება პირველ სტადიას

      B2 ტიპის თიმომა

• უმეტესწილად შედგება ეპითელური უჯრედებისგან,რომლებიც ჯგუფურად არიან განლაგებულნი
• რიგ შემთხვევაში გვხდება ეპითელური უჯრედების ატიპური გადაგვარება და ნეოპლაზიური ცვლილებები
• 32% შემთხვევაში შეესაბამება I სტადიას.

B3 ტიპის თიმომა

• უმეტესწილად შედგება დიდი ზომის ატიპიური ეპითელური უჯრედებისგან და გაფანტული ლიმფოციტებისგან.
• მისი პროგნოზი სხვა თიმომებთან შედარებით ცუდია მხოლოდ 19% შეესაბამება I სტადიას.

თიმომას ახასიათებს წილოვანი არქიტექტონიკა.თითოეული წილი შედგება ნეოპლაზიური უჯრედებისგან და რეაქტიული ლიმფოციტებისგან,რომლებიც ფიბროზულ კაფსულაში არიან მოქცეულნი.

A და AB ტიპის თიმომებს ახასიათებს მიკროცისტური ცვლილებები,ჯირკვლის მსგავსი  ან პაპილარული სტრუქტურა.ამ ტიპის თიმომებს, პლაზმური ინფილტრაციის და კუნთოვანი ქსოვილის განვითარების გამო რაბდომიომურ თიმომებს უწოდებენ.B1,B2 და B3 თიმომებში ნანახია დილატირებული პერივასკულარული სივრცე,რომელიც შეიცავს პლაზმას,მცირე რაოდენობით ლიმფოციტებს,პლაზმურ უჯრედებს,მაკროფაგებს და ჰასალის სხეულაკებს(განსაკუთრებით ხშირად B1 ტიპის თიმომის დროს).

B1 და B2 ტიპის თიმომებს ახასიათებს უხვი ლიმფოციტური ინფილტრაცია,   თუმცა მათ შორის არსებობს ბევრი ჰისტოლოგიური სხვაობა.  B1 ტიპის თიმომაში ნანახია მედულარული ინფილტრაციის არეები(მედულარული კუნძულები) და გაფანტული ეპითელური უჯრედები(<3 ჯგუფური ეპითელური უჯრედები)B2 ტიპის თიმომა კი მდიდმარია კლასტერებად განლაგებული ეპითელური უჯრედებით(>3 ჯგუფური ეპითელური უჯრედები).იმუნოჰისტოქიმიური კვლევა თიმომების დიფერენციაციაში მნიშვნელოვანია.თიმუსის ეპითელური უჯრედები პოზიტიურია კერატინის,ეპითელიარული მემბრანის ანტიგენის,P40,P63,PAX8ის მიმართ.თიმომებს ახასიათებს დაბალი მუტაცური აქტივობა.

თიმომების დროს ყველაზე ხშირი მუტაციებია:

• მთავარი ტრასკრიფციის პირველი ფაქტორი(39-42%)
• P53(25-36%)
• KIT(6-20%)
• ციკლინ დამოკიდებული კინაზის ინჰიბიტორი(11%ში-ნანხია თიმუსის კარცინომის და B3 თიმომის დროს).
• იშვიათ შემთხვევებში-n-ras,k-ras,ციკლინ 1,ატაქსია-ტელეანგიექტაზიის გენი.

კლინიკური გამოვლინება.თიმომით დაავადებული პაციენტები კლინიკური გამოვლინების მიხედვით სამ ჯგუფში შეიძლება გავანაწილოთ:

1.უსიმპტომო პაციენტები,რომლებსაც შემთხვევით/ინციდენტურად, გამოსახულებითი კვლევით დაუდგინდათ დაავადება.

2.სიმსივნის გულმკერდის ღრუს ორგანოებზე ლოკალური ზემოქმედების/ზეწოლის გამო გამოწვეული სიმპტომის მქონე პაციენტებ:ხველა,ტკივილი გულმკრედის არეში,შებოჭილობა,დისპნოე(ხშირად მიუთითებს შუასაძგიდის ნერვში სიმსივნის  ინვაზიაზე).

3.პარანეოპლსატიური სინდრომის მქონე პაციენტები.

სიმსივნის,გულმკერდის ღრუს ორგანოებზე ზეწოლის შედეგად განვითარებული სიმპტომების ხასიათს განსაზღვრავს, როგორც სიმსივნის ზომა,ასევე კომპრესირებული ორგანო და მისი კომპრესიის ხარისხი.კლინიკურად გამოვლინდება,ხველა,ტკივილი გულმკრედის არეში,შებოჭილობა, დისპნოე(ხშირად მიუთითებს შუასაძგიდის ნერვში სიმსივნის  ინვაზიაზე და მის დამბლაზე),ზედა ღრუ ვენის სინდრომი(სახის,კისრის,   ზედა კიდურების შეშუპება,დისპნოე,ხველა,გულმკრედზე ვენური კოლატერალების გაჩენა).პლევრის ღრუში ან პერიკარდში გამონაჟონის გაჩენა მიუთითებს დაავადების შორსწასულ ფორმაზე.

თიმომით დაავადებული პაციენტების გარკვეულ ნაწილს უვითარდებათ პარანეოპლასტიური სინდრომი.მათ შორის ყველაზე ხშირია მიასთენიური სინდრომი,   რომელიც დაავადების ნებისმიერ ეტაპზე შეიძლება განვითარდეს.მიასთენია  არის ნერვ-კუნთოვანი სინაფსის დაავადებაა,რომლის დროსაც პოსტსინაფსურ მემბრანაზე არსებული აცეტილქოლინის რეცეპტორების საწინააღდმეგო აუტოანტისხეულები წარმოიქმნება(შემთხვევათა 85%).თიმომით დაავადებულ პაციენტებში რომლებსაც განუვითარდათ მიასთენია ნანახია ასევე ტიტინის და RyR(კალციუმის არხის რეცეპტორი)რეცეპტორების საწინააღმდეგო ანტისხეულები 95%ში,ამ პაციენტების უმრავლესობას მიასთენიის სიმპტომები განუვითარდა მოგვიანებით(50წ>)და კლინიკური მიმდინარეობაც და პროგნოზიც უფრო მძიმე იყო.მიასთენიური სინდრომი უმეტესწილად ქერქოვანი შრიდან განვითარებული თიმომების დროს გვხვდება.ამ დროს ნეოპლაზიური ეპითელური უჯრედები წარმოქმნიან ეპიტოპებს,რომლებსაც ახასიათებთ ჯვარედინი რეაქტიულობა აცეტილქოლინის,RY და ტიტინის რეცეპტორებთან.T ლიმფოციტთან წარდგენილი ეპიტოპის საწინააღდმეგო ანტისხეულები ჯვარედინი რეაქტიულობის გამო მოქმედებენ აღნიშნულ რეცეპტორებთან და იწვევენ ნერვ-კუნთოვანი იმპულსის გადაცემის მოშლას.    მიასთენიისთვის დამახასიათებელი სიმპტომებია:

• ექსტრაოკულური კუნთების სისუსტე-პტოზი,დიპლოპია,ან ორივე ერთად.შემთხვევათა 85%ს პირველი სიმპტომი პტოზი ან დიპლოპიაა.
• ბულბალური კუნთების სისუსტე-შემთხვევათა 15%ში დაავადების პირველი გამოვლინებაა და მოიცავს:ღეჭვის გაძნელება,გაგუდვის შეგრძნება ჭამის დროს,  დისფაგია,ხმის ჩახლეჩვა და დიზართრია.პათოლოგიურ პროცესში სახის და კისრის კუნთების ჩართვის შემთხვევაში ვითარდება,სახის გამომეტყველების შეცვლა და „დაკიდებული თავის’’ სინდრომი.
• კიდურების სისუსტე-ძირითადად სისუსტე ვითარდება ზედა კიდურების პროქსიმალურ ნაწილში.
• მიასთენიური კრიზი-მიასთენიური კრიზის მიზეზია პათოლოგიურ პროცესში ნეკნთაშუა კუნთების და დიაფრაგმის ჩართვა,რაც გადაუდებელ დახმარებას მოითხოვს.

თიმომასთან ასოცირებულია ასევე სხვ აუტოიმუნური დაავადებები.სისხლის წითელი უჯრედების აპლაზია,რომელიც 5-15%შივითარდება და უმეტესწილად 60წელს გადაცილებულ ქალებში გვხვდება.თიმომით დაავადებული პაციენტების 5%ში ვითარდება ჰიპოგამაგლობულინემია ან სისხლის თეთრი უჯრედების აპლაზია,რაც იმუნოდეფიციტური სინდრომის განვთარებასა და რეკურენტულ ინფექციებს,დიარეაას და ლიმფადენოპათიებს იწვევს.პაციენტების დაახლოებით 1%ში ვითარდება თიმომასთან ასოცირებული მულტიორგანული აუტოიმუნორობა,რაც,კლინიკურად გამოვლინდება კანის ჰიპერემიით,ქრონიკული დიარეით და ღვიძლის ენზიმების დონის გაზრდით.აუტოიმუნურ დაავადებებთან ასოცირებული თიმომების უმტესობა ჰისტოლოგიური შენების მიხედვით თითისტარაუჯრედოვანია.

დიაგნოზი და სტადირება. პაციენტის კლინიკური შეფასების შემდგომ თიმომის დიაგნოზის დასმისთვის აუცილებელია გულმკრედის კომპიუტერული ტომოგრაფია ან მაგნიტო-რეზონანსული ტომოგრაფია.კომპიუტერული ტომოგრაფიიით შესაძლებელია შეფასდეს წარმონაქმნის ზომა,ფორმა(უმეტესწილად გლუვი,კარგად შემოსაზღვრული სიმსივნური წარმონაქმნი მკერდის ძვლის უკან) მდებარეობა და  შუასაყარის ორგანოებთან კავშირი.მრტ საშუალებას იძლევა გავარჩიოთ ცისტური თუ სოლიდური შენებისაა სიმსივნური წარმონაქმნი და შევაფასოთ ირვლიმდებარე ორგანოებთან კავშირი. PETსკანირება გამოიყენება იმ შემთხვევაში თუ საჭიროა თიმომისა და თიმუსის კარცინომს დიფერენციაცია.გამოსახულებით კვლევებთან ერთად ტარდება სხვა ლაბორატორიული კვლევები: ჩანასახოვან უჯრედული მარკერები(b-hCG და AFP) ლიმფომის სადიაგნოსტიკო მარკერები(LDH,CBC),აცეტილქოლინის რეცეპტორების საწინააღმდეგო ანტისხეულების ტესტი.ლიმფომის და ჩანასახოვან უჯრედული სიმსივნეების მარკერების შესწავლა აუცილებელია წინა შუასაყარის სიმსივნეების დიფერენციალური დიაგნოსტიკაში.დიაგნოზის საბოლოო დადასტურებისთვის აუცილებელია ქსოვილის მორფოლოგიური შესწავლა.ამისთვის არსებობს რამდენიმე გზა. ქირურგიული რეზექცია (პატარა ინკაფულირებული სიმსივნეების ან დიდი რეზექტაბეულური სიმსივნეების შემთხვევაში)ან ქსოვილის მიღება პერკუტანეული ბიოფსიის ან ღია ბიოფსიის მეშვეობით,როდესაც სიმსივნე არის არარეზექტაბეულირი,პაციენტი საჭიროებს ნეოადიუვანტურ თერაპიას,ან პაციენტი ასაკის და თანმხლები დაავადების გამო ოპერაციულ მკურნალობს არ ექვემდებარება.   პერკუტანეული ბიოფსია სრულდება CTკონტროლის მეშვეობით. ღია ბიოფსია შესაძლოა შესრულდეს თორაკოსკოპიული,ცერვიკალური მედიასტინოსკოპიული, წინა მედიასტინოტომიური(ჩემბერლენის პროცედურა),ენდობრონქული ულტრასონოგრაფიის მეშვეობით.აუცილებელია დიფერენციალური დიაგნოზის გატარება თიმომასა და წინა შუასაყარში განვითარებულ სხვა სიმსივნურ დაავადებებს შორის:თიმუსის კარცინოიდული სიმსივნე(ხშირად ვითარდება მრავლობითი ენდოკრინული ნეოპლაზიის მქონე პაციენტეში),თიმუსის ცისტები(მრტ კვლევით გამოვლინება ცისტური სტრუქტურები თიმუსში),არა-ჰოჯკინის ლიმფომა,ჩანასახოვან უჯრედული სიმსივნეები,ექტოპიური პარათიროიდული ჯირკვლიდან განვითარებული სიმსივნეები,ჩიყვი და პარაგანგლიომები.

თიმომების სტადირებისთვის გამოიყენება მასაოკა-კოგას მოდიფიცირებული კლასიფიკაცია და TNM კლასიფიკაცია.

T კლასიფიკაცია

• T1: ინკაფსულირებული სიმსივნე ან აღწევს მედიასტინურ ცხიმოვან ქსოვილამდე
• T1a: მედიასტინურ პლევრაში ინვაზიის გარეშე
• T1b: მედიასტინურ პლევრაში ინვაზიიით
• T2: ნაწილობრივი ან სრული ინვაზია პერიკარდში
• T3: ინვაზია ფილტვში,მხართავის ვენაში,ზედა ღრუ ვენაში,დიაფრაგმის ნერვში,გულკერდის კედელში,ექსტრა პერიკარდულად ფილტვის არტერიასა და ვენაში
• T4: ინვაზია აორტაში(ასწვრივი,რკალი,დასწვრივი),რკალიდან გამომავალ სისხლმილებში,ინტრაპერიკარდიულად ფილტვის არტერიასა და ვენაში,მიოკარდიუმში,ტრაქეასა და საყლაპავში.

N  და M კლასიფიკაცია

• N0: ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზების გარეშე
• N1: თიმუსის ირგვლივ(პრევასკულარული,პარააორტული,პერითიმუსური და სუპრადიაფრაგმული) არსებულ ლიმფურ კვანძებში მეტასტაზები
• N2: ინტრათორაკალურ(ლავიწქვედა,გულმკრედის შიგნითა არტერიის გასწვრივ არსებული ლიმფური  კვანძები,პარატრაქეული,სუბაორტული,სუბკარინული,ფილტვის კარის ლიმფური კვანძები) ლიფურ კვანძებში მეტასტაზები
• MO: შორეული მეტასტაზები არ აღინიშნება
• M1a: ერთეული პლევრული ან პერიკარდიული კვანძი/კვანძები
• M1Bb პლევრასა და პერიკარდში დისემინაცია ან შორეულ ორგანოებში მეტასტაზები

TNM კლასიფიკაციის მიხედვით შემუშავეულია დაავადების შემდეგნაირი სტადირება:

• I სტადია-T1 a/b N0,M0
• II სტადია T2 N0 M0
• IIIA სტადია T3 NO MO
• IIIB სტადია T4 N0 M0
• IVA სტადია  ნებისმიერი T, N1 M0
• IVA სტადია  ნებისმიერი T N0, 1,M1a
• IVB სტადია  ნებისმიერი T N2 M0 1a
• IVB  სტადია ნებისმიერი T და N M1B

 

 

მასაოკა-კოგას კლინიკური სტადირების კლასიფიკაცია:

• I-მაკროსკოპულად და მიკროსკოპულად სრულად ინკაფსულირებული სიმსივნე.
• IIa-მიკროსკოპულად კაფსულაში ინვაზია
• IIb-მაკროსკოპულად  ინვაზირებულია კაფსულაში,ირგვლივმდებარე ცხიმოვან ქსოვილში,ან მჭიდრო შეხორცებაშია პლევრასა და პერიკარდიუმთან,რაც აუცილებელს ხდის მათ რეზექციას(მიკროსკოპულად პლევრასა და პერიკარდში ინვაზია არ აღინიშნება)სიმსივნე ადჰეზირებულია მაგრამ არ ინვაზირებს.
• III-მაკროსკოპული ინვაზია ირგვლივმდებარე ორგანოებში(პერიკარდი,დიდი სისხმლიმები,ფილტვი),რაც მოიცავს  შემდეგიდან ერთერთს:

მიკროსკოპულად აღინიშნება ინვაზია მედიასტინურ პლევრაში

მიკროსკოპულად აღინიშნება ინვაზია პერიკარდში

მიკროსკოპულად აღინიშნება ინვაზია ვისცერულ პლევრაში ან ფილტვის პარენქიმაში

ინვაზია შუასაძგიდის და ცთომილ ნერვში

ინვაზია ან სრული პენეტრაცია მსხვილ სისხლმილებში

• IVa-პლევრული ან პერიკარდიული დისემინაცია(იზოლირებულად პირველადი სიმსივნისგან)
• IVb-ლიმფოგენური ან ჰემატოგენური/ექსტრათორაკალური მეტასტაზები

მკურნალობა.

თიმომების მკურნალობა მოიცავს,ქიმიორადიოთერაპიას, სტეროიდოთერაპიას,იმუნოთერაპიას და ქირურგიულ რეზექციას. ამგვარი მულტიდისციპლინარული მიდგომა ზრდის თიმომების მკურნალობის  ეფექტურობას.   რეზექტაბელური შემთხვევის დროს,ინკაფსულირებული სიმსივნე,ან სიმსივნე ინვაზირებს რეზეცირებად სტრუქტურებში(პერიკარდი,პლევრა,ფილტვი და ა.შ),ქირურგიული მკურნალობის მიზანს წარმოადგენს R0(რეზექციის კიდეში სიმსივნური ინფილტრაცია არ აღინიშნება) რეზექციის შესრულება,რაც განსაზღვრავს დაავადების შორეულ გამოსავალს.კლასიკურად ქირურგიული მკურნალობა მოიცავს ტოტალურ თიმექტომიასა და ლიმფადენექტომიას.     ინტრაოპერაციულად ხშირად აღინიშნება ანთებადი ფიბროზული ქსოვილის ინვაზია ირგვლივ მდებარე სტრუქტურებში,რაც ჰგავს სიმსივნის ჭეშმარიტ ინვაზიას.ამ შემთხვევაში აუცილებელია საეჭვო უბნის მონიშვნა და პათმორფოლოგის მიერ მისი დეტალური შესწვალა.მიასთენიით დაავადებულ პაციენტებს პრეოპერაციულად აუცილებლად სჭირდებათ მომზადება, ნევროლოგის კონსულტაცია,ზოგიერთ შემთხვევაში სტეროიდოთერაპია,პლაზმაფერეზი,ინტრავენურად იმუნოგლობულინის შეყვანა და ანესთეზიოლოგის მიერ ანესთეზიის ინდუქციის,ინტუბაციისა და ექსტუბაციის გეგმის შედგენა.რეზექტაბელური შემთხვევების გარდა არსებობს პოტენციურად რეზექტაბელური შემთხვევები,როდესაც სიმსივნე ინვაზირებს ისეთ სტრუქტურებში,როგორიცაა მხართავის ვენა,შუასაძგიდის ნერვი,პერიკარდი,მსხვილი სისხლმილები.ასეთი პაციენტების გარკვეულ ნაწილს ესაჭიროება ნეოადიუვანტური ქიმიოთერაპია/რადიოთერაპია და პოსტოპერაციული რადიოთერაპია.     ნეოადიუვანტური მკურნალობის ჩატარების შემდგომ აუცილებელია ,რეზექტაბელობის  ხელახალი შეფასება.ამ შემთხვევებში ქირურგიული მკურნალობა უფრო აგრესიულია თიმექტომიასთან ერთად სრულდება ინვაზირებული ორგანოების რეზექცია(პლევრექტომია,პერიკარდის რეზექცია,ფილტვის რეზექცია ან პნევმონექტომია,დიაფრაგმის ნერვის რეზექცია,მხართავის ვენის რეზექცია,ზედა ღრუ ვენის რეზექცია),რასაც მოჰყვება პოსტოპერაციული რადიოთერაპია.სრულად არარეზექტაბეულირი სიმივნეების შემთხვევაში,პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს სიმსივნის debulking და პოსტოპერაციული რადიოთერაპია(PORT).debulking ის მიზანს წარმოადგენს სიმსივნის ზომაში შემცირება და დასასხივებელი არეალის დაპატარავება,რათა ნაკლები ზიანი მიადგეს შუასაყარის ორგანოებს.

არარეზექტაბელურად მიჩნეულია შემთხვევები,როდესაც აღინიშნება სიმსივნის პლევრული და პერიკადიული დისემინაცია,ინვაზია  მსხვილ სისხლმილებში(რომელთა რეზექცია და რეკოსტრუქცია შეუძლებელია)ტრაქეაში,მიოკარდიუმში და აღინშნება შორეული მეტასტაზები(ყველაზე ხშირად ღვიძლში).ამავე ჯგუფში შედიან ის პაციენტები,რომელთა ასაკის ან თანმხლები დაავადების გამო ქირურგიული მკურნალობა შეუძლებელია.არარეზექტაბელურ შეთხვევებში ტარდება პალიატიური სისტემური თერაპია:რადიოთერაპია ან ქიმიორადიოთერაპია.

თიმექტომიის შესასრულებლად არსებობს სამი ძირითადი მიდგომა:შუა სტერნოტომია(ყველაზე ხშირად გამოყენებადი) კისრის განივი განაკვეთი(ტრანსცერვიკალური თიმექტომია)და თორაკოსკოპიული მიდგომა.რადიკალური თიმექტომიის საზღვრებია:ლატერალურად მარჯვენა და მარცხენა დიაფრაგმის ნერვი,ქვევით დიაფრაგმა,ზევით ფარისებრთიმუსის იოგი.როგორც აღინიშნა R0 რეზექციისთვის ზოგჯერ საჭიროა მედიასტინური პლევრის,პერიკარდის,ფილტვის,მხართავის ვენის და უნილატერალური დიაფრაგმის ნერვის რეზექცია.R1 და R2 რეზექცია ასოცირებულია ლოკალური რეციდივის განვითარების მომატებულ რისკთან.რადიკალური თიმექტომიის დროს სიმსვინის ინვაზიიდან გამომდინარე სრულდება ან N1 ან N2 ლიმფადენექტომია.მედიასტინურ სტრუქტურებში ინვაზიის დროს სრულდება N2 (ლავიწქვედა, გულმკერდის შიგნითა არტერიის,ზედა და ქვედა პარატრაქეალური,სუბაორტული,აორტოპილმონარული და ფილტვის კარის)ლიმფადენექტომია.ინკაფსულირებული მედიასტინურ სტრუქუტებში არაინვაზირებული შემთხვევების დროს N1 (პერითიმუსური,პერიკარდისა და მსხილი სიხლმილების წინ არსებული ლიმფური)ლიმფოდისექცია.

თიმექტომიის შემდგომი პოსტოპერაციული გართულებები.

• სუთქვის უკმარისობა და გახანგრძლივებული ინტუბაცია-ხშირად ვითარდება მიასთენიით დაავადებულ პაციენტებში.
• პლევრული გამონაჟნი,პნევმონია,პნევმოთორაქსი,ფილტვის იატროგენული დაზიანება
• შუასაძგიდის და ხორხის შებრუნებული ნერვის დაზიანება

 

1. შუასაძგიდის ნერვის დაზიანება,რასაც შეძლება მოჰყვეს დიაფრაგმის დამბლა(უმეტესწილად მოიხსნება თავისით,ან საჭირო ხდება დიაფრაგმის პლიკაცია ან ნერვის რეკონსტრუქცია).
2. ხორხის მარცხენა შებრუნებული ნერვის დაზიანება-ვითარდება აორტოპულმონარული ფანჯრის დისექციის დროს,ახასიათებს მბგერავი იოგების დამბლა
3. ხორხის მარჯვენა შებრუნებული ნერვის დაზიანება-ვითარდება მარჯვნეა ლავიწქვეშა არტერიის დისექციის დროს,ახასიათებს მბგერავი იოგების დამბლა.

• ჭრილობის ინფიცირება და მედიასტინიტი-მათი განვითარების ალბათობა იზრდება სტეროიდთერაპიის გამო(მიასთენიით დაავადებულ პაციენტებში)

რადიაციული ონკოლოგია. თიმომების დროს პოსტოპერაციული რადიოთერაპიის ჩვენებები განსხვავებულია და დამოკიდებულია დაავადების სტადიასა და ქირურგიული რეზექციის ხარისხზე.I სტადია(მასაოკა I),რომლის დროსაც არ აღინიშნება კაფსულის დაზიანება არ საჭიროებს PORT(საჭიროა მხოლოდ ყოველწლიური გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფია).IIსტადია(მასაოკა II),რომლის დროსაც  სიმსივნური ქსოვილი ინვაზირებულია მედიასტინურ ქსოვილში და პლევრაში,რეკომენდებულია პოსტოპერაციული რადიოთერაპია,თუ სიმსივნე არის დიდი ზომის და მიკროსკოპული კვლევით რეზექციის კიდეში აღინიშნება სიმსივნური ინფილტრაცია.III სტადია(მასაოკა III)რეციდივის მაღალი რისკის გამო ყოველთვის საჭიროებს პოსტოპერაციული სხივურთერაპიას.IV სტადიის დროს(მასაოკა IV)სხივური თერაპია გამოიყენება როგორც მკურნალობის ინიციალური მეთოდი,ხშირად პალიატიურიც.სხივური თერაპიის გვერდითი ეფექტებიდან აღსანიშნავია:ეზოფაგიტი,   პნევმონიტი,პულმონარული ფიბროზი,პერიკარდიტი,განივი მიელიტი.

პროგნოზი.თიმომა ნელა მზარდი სიმსივნეა.მისი პროგნოზული ფაქტორი დამოკიდებულია სიმსივნის ჰისტოლოგიურ ტიპსა,ირგვლივვმდებარე ორგანოებში ინვაზიასა/სტადიაზე და რეზექციის მასშტაბზე.

• მასაოკა I და II დროს პროგნოზი ძალიან კარგია,აღინიშნება სრული გამოჯანმრთელება
• მასაოკა IIIის დროს პროგნოზი უარესდება-სრული რეზექციის მიუხედავად 27%ში აღინიშნება რეციდივი.10წლიანი სიცოცხლის ხანგრძლივობის ალბათობა 83%ს აღწევს
• მასაოკა IV დროს 10 წლიანი სიცოცხლის ხანგრძლივობა 47%ია.
• A,AB,B1 ჰისტოლოგიური ტიპები არ არის ასოცირებული სიკვდილთან, ხოლო B2,B3 ლეტალობის რისკი 17%,19%ია.

 

კლინიკური ონკოლოგიის ინსტიტუტში 2013-2023 წწ თიმომის დიაგნოზით შესრულებულია 38 ოპერაცია.ჰისტოლოგიური ტიპების მიხედვით A ტიპის თიმომა 2(5,3%)პაციენტში,AB 9(23,7%),B1 8(21,1%),B2 12 (31,6%),B3 7(18,4%).38 შემთხვევიდან ინციდენტურად აღმოჩენილი, უსიმპტომო თიმომა აღენიშნა 11 ავადმყოფს.მცირე/ლოკალური სიმპტომები (ყრუ ტკივილი გულმკერდის მიდამოში,მშრალი ხველა,სუბფებრილიტეტი)-13ს.აუტოიმუნური პათოლოგიური მდგომარეობები 10 ავადმყოფს ,მათგან 9 შემთხვევაში ადგილი ჰქონდა მიასთენიურ სინდრომს,ხოლო 1 შემთხვევაში სისხლის წითელი უჯრედების აპლაზიას.4 პაციენტს ერთდროულად ჰქონდა მცირე/ლოკალური სიმპტომები და პარანეოპლასტიური სინდრომი.კლინიკური სტადირებისთვის მოწოდებულია,როგორც TNM ასევე მასაოკა-კოგას კლასიფიკაცია.ეს უკანასკნელი პრაქტიკული გამოყენებისთვის  და გამარტივებული  აღქმისთვის უფრო მოსახერხებელია.შესაბამისად ჩვენი კლინიკური მასალა კლასიფიცირდა მასაოკა-კოგას მიხედვით.I სტადია 12(31,6%)პაციენტი.IIa სტადია 8 (21,1%) ,IIb 9(23,7%),III სტადია 9(23,7%).IV სტადიის პაციენტები არ არის აღნიშნული არარეზექტაბელობის გამო.თიმომის მკურნალობის ყველაზე რადიკალურ მეთოდს წარმოადგენს თიმომ-თიმექტომია მიმდებარე ფაშარი ქსოვილისა და რეგიონული ლიმფური კვანძების ამოკვეთით,რაც ქირურგიული მკურნალობის ოქროს სტანდარტს წარმოადგენს.მასაკოა IIb და III სტადის დროს რადიკალიზმი მოითხოვს ყველა ინვაზირებული სტრუქტურის რეზექციას R0ის ფარგლებში.ჩვენს მასალაზე ამ ტიპის გაფართოებული ოპერაცია შესრულებულია 18 შემთხვევაში.რეზეცირებული, ინვაზირებული სტრუქტურები და ორგანოები გაფართოებული თიმექტომიის დროს მედიასტინური პლევრა,ფილტვი პლევრასთან ერთად,პერიკარდი,მხარ-თავის ვენა,რამდენიმე სტრუქტურა ერთად..აღნიშნული 18 ავადმყოფიდან B1 თიმომა აღენიშნა 2,B2 5,B3-11.მათგან მედიასტინური პლევრის რეზექცია გაკეთდა 5შემთხვევაში,ფილტვის და მედიასტინური პლევრის-3,პერიკარდის რეზექცია 4შემთხვევაში,მხართავის ვენის 1,ხოლო რამდენიმე სტრუქტურა ერთად რეზეცირდა 5 შემთხვევაში.ოპერაციის შემდგომი გართულება აღინიშნა 18დან 3(7,9%) შემთხვევაში.მათგან 1 ჰქონდა მიასთენიური კრიზი,ხოლო 2ს ხანგრძლივი წინასაოპერაციო სტეროიდოთერაპიის შემდგომ ჭრილობის დაჩირქება.პოსტოპერაციულ სიკვდილიანობას ადგილი არ ჰქონია.

18 ნაოპერაციევი ავადმყოფიდან მასაოკა IIIსტადიის დროს მკურნალობის შორეული შედეგები შესწავლილია 12 შემთხვევაში.

5 და მეტი წელი იცოცხლა 8ავადმყოფმა.

სიმსივნის ადგილობრივი რეციდივი დადგინდა 2 შემთხვევაში.

2 ავადმყოფი გარდაიცვალა სიმსივნისგან დამოუკიდებელი მიზეზების გამო

კლინიკური შემთხვევა

ავადმყოფი მამაკაცი 50 წლის.კლინიკას მომართა ჩივილებით ტკივილზე მკერდის ძვლის არეში,მშრალი ხველა.ჩატარებული კომპიუტერული ტომოგრაფიიით(სურათი)მკერდის ძვლის უკან,თიმუსის პროექციაზე აღინიშება სიმსივნე ზომით 8x7,5x6სმ,რომელიც იწვევს მარცხენა მხართავის ვენის კომპრესიას(სურათი),ვრცელდება აორტო0კავალურ შუალედში(სურათი),ინვაზირებულია პერიკარდში(სურათი),მჭირდრო კავშირშია ასწვრივ აორტასა და ფილტვის არტერიულ ღეროსთან,თუმცა მათში ინვაზია არ აღინიშება(სურათი).ავადმყოფს მიასთენია ან სხვა პარანეოპლასტიური აუტოიმუნირი სინდრომის კლინიკო-ლაბორატორიული მანიფესტაცია არ დაუდგინდა.

სიმსივნის ზომების და ადგილობრივი გავრცელების ხარისხის გათვალისწინებით ოპერაცია შესრულდა სტერნოტომიული მიდგომით(სურათი).წინა შუასაყარი დაკავებული აქვს დიდი ზომის სიმსივნეს,რომელსაც უჭირავს თიმუსის ორივე წილი,რაიმე მედიასტინური სტრუქტურა არ დიფერენცირდება(სურათი).

სიმსივნის ხილული კიდეებიდან 2-2 სმის მოცილებით გადაიკვეთა ორივე მედიასტინური პლევრა,პერიკარდი მარჯვენა დიაფრაგმის ნერვთან ერთად.გაშიშვლდა ასწვრივი აორტა,აორტის რკალი,ზედა ღრუ ვენა(სურათი).რეზეხირებული იქნა მარჯვენა ფილტვის ზედა წილის III სეგმენტი,სიმსივნე