Вас интересует, что за болезнь – меланома? Какова статистика? Кто подвержен высокому риску, как проводится диагностика и лечение, возможна ли превенция и каково значение мониторинга – на эти темы с нами беседует врач-онкохирург Института клинической онкологии Натиа Мамадашвили. 

-  Что такле меланома?

 Меланома кожи – это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов.

На меланому приходится около 5% всех злокачественных заболеваний кожи, чаще всего она отмечается у белых жителей солнечных стран.

- Какова статистика?

 Меланома составляет 5% от случаев рака кожи, количество случаев растет из года в год. Больше всего распространение в Австралии и Новой Зеландии. Среди молодежи чаще встречается у женщин, а среди пожилых – у мужчин.

- Каковы причины, вызывающие меланому?

Главные факторы – это светлый цвет кожи, УФ-излучение и генетическая предрасположенность.

Все известные этиологические факторы меланомы кожи делятся на экзогенные и эндогенные.

 Экзогенные факторы: ультрафиолетовое излучение (УФ): длительное и интенсивное воздействие солнца, особенно ожоги, полученные в детстве, повышают риск меланомы.

 Периодическое интенсивное УФ-излучение («каникулярное солнечное поражение») особенно опасно.

Солярий: частое использование искусственного УФ-излучения значительно повышает риск развития меланомы.

Географическое расположение и условия окружающей среды: интенсивность солнечного излучения возрастает вблизи экватора и в высокогорных районах.

 Люди, живущие в солнечных регионах (Австралия, Южная Африка), подвергаются большему риску развития меланомы.

-  Может ли медикамент или косметическое средство стать провоцирующим?

Определенные медикаменты или косметика, вызывающие при воздействии солнца токсическую реакцию, повышают риск поражения кожи.

-  Кто подвергается самому высокому риску? 

У работников химических предприятий повышен риск из-за продолжительного контакта с токсическими веществами. Недостаточная защита от УФ (минимальная одежда или отсутствие защитных средств) повышает риск. Неправильное применение солнцезащитных средств: ненадлежащим образом используемые кремы (напр., лишь с низким SPF или в неправильное время). Внешние условия работы под сильным солнечным излучением (напр., садоводство, рыбная ловля). Атмосферное загрязнение и повреждения озонового слоя повышают интенсивность УФ-излучения.

 -  Имеет ли значение генетический фон?

 Если меланома встречается у близких родственников, то риск существенно повышается. Мутации генов CDKN2A (p16) и CDK4 часто сопряжены с развитием меланомы.

 Мутации MITF и BRAF связаны с нарушением функции меланоцитов.

-  Имеет ли значение тип кожи?

 Кожа, склонная к быстрому обгоранию (I и II тип по классификации Фицпатрика). Светлый оттенок кожи, белокурые или рыжие волосы, голубые или зеленые  глаза. Количество и качество родинок: много обычных родинок (>50). Диспластические (атипичные) родинки. Генеральная пигментация: альбинизм или гипомеланоз повышают риск поражения УФ. Иммуносупрессивные состояния (напр., после пересадки органов). Сопутствующие заболевания, ослабляющие самозащиту организма (напр, СПИД).

 -  В каком возрасте встречается чаще всего?

 Меланома чаще встречается в зрелом возрасте, однако отмечается и у молодых (особенно в диапазоне 35-50 лет).

 -  Встречается чаще у женщин или у мужчин?

 Среди молодежи меланома встречается чаще у женщин, а в пожилом возрасте – у мужчин.

- Каково значение гормональных факторов?

 Беременность, менопауза и гормональная терапия оказывают отрицательное воздействие на развитие меланомы.

 -  Какова клиническая картина?

Выделяют три основных типа меланомы:

Поверхностно-распространенная меланома: самая частая форма (70-75%). Развивается из невусов, характеризуется длительным ростом (в течение нескольких лет) с последующей быстрой трансформацией. Чаще встречается у людей среднего возраста. Расположение – у мужчин на спине, у женщин на икрах. Опухоль небольших размеров, неправильной формы с неровными краями. Чаще отмечаются меланомы коричневого и темно-коричневого цвета с незначительными синеватыми включениями. Возможен как вертикальный, так и горизонтальный рост опухоли. Такие меланомы имеют тенденцию к изъязвлениею и кровотечению. Прогноз, как правило, благоприятный.

Узелковая (нодулярная) меланома отмечается в 15-30% случаев и является более агрессивной формой. Встречается в основном у пожилых. Меланомы данного типа растут быстро (вертикально). Примерно 5% узелковых меланом непигментированы. Прогноз неблагоприятный.

Лентиго-меланома (меланомные веснушки, злокачественное лентиго) встречается в 4-10% случаев. Развивается в возрасте старше 70 лет. На коже появляются узелки в виде темно-синих, темно-коричневых или светло-коричневых пятнышек диаметром 1,5-3 мм. Чаще поражаются лицо, шея и другие открытые участки тела. Эти меланомы могут развиться из меланозных веснушек. Прогноз благоприятный. Подногтевые меланомы могут протекать под маской паронихиев, гнойных поражений пальцев. Меланомы слизистых оболочек: могут быть различного цвета или бесцветными. Локализуются на конъюнктиве, в полости рта или носа, в слизистой оболочке влагалища или прямой кишки. Меланома кожи может быть различной величины, формы, консистенции и окраски поверхности. Опухоль может быть небольших размеров, на ранних стадиях диаметр опухоли не превышает 1-2 см. На поздних стадиях опухоль может быть крупной.

-  Как происходит образование опухолевых узелков?

 Меланома может выглядеть как плоское пигментное пятно, иметь грибовидную форму, может располагаться на ножке либо на широком основании. Поверхность может быть гладкой, даже зеркально блестящей. Позднее возникают мелкие язвочки и кровотечения при небольших травмах.

-  Каковы самые ранние и неблагоприятные признаки малигнизации?

• Разрастание невуса по плоскости
• Асимметричные края
• Шелушение поверхности невуса
• Изменение окраски
• Зуд и жжение
• “ABCD”- признаки злокачественности
• A (asymmetry) – асимметрия (одна сторона не схожа с другой)
• B (border irregularity) – неровные края
• C (color) – цвет (гораздо темнее по сравнению с другими образованиями, с включениями различного цвета)
• D (diameter) – диаметр более 6 мм

-  Как определяется стадирование?

0 стадия (In Situ) – опухоль расположена только в эпидермисе (верхнем слое кожи). Метастазы отсутствуют. Прогноз: 100% выздоровление при раннем вмешательстве.

 I стадия (ранняя инвазивная меланома). Глубина опухоли: IA: меланома глубиной ≤1 мм, без изъязвлений. IB: меланома глубиной 1-2 мм, либо изъязвленная меланома глубиной ≤1 мм. Метастазы отсутствуют. Прогноз: очень высок шанс излечения

 II стадия (локально распространенная меланома)

 Глубина опухоли: IIA: глубина 1-2 мм с язвами или 2-4 мм без язв.

 IIB: глубина 2-4 мм с язвами или >4 мм без язв. IIC: глубина >4 с язвами. Лимфатические узлы не поражены, метастазы отсутствуют. Прогноз: зависит от глубины и наличия язв.

III стадия (региональное распространение). Опухоль распространяется на близлежащие лимфатические узлы или на соседние участки кожи. Нередко отмечается наличие язв. Прогноз: различен в зависимости от стадии, лечение нередко включает хирургию, иммунотерапию либо целевую терапию.

IV стадия (метастатическая меланома). Опухоль распространена на отдаленные органы (напр., легкие, печень, мозг) либо на дальние участки кожи. Симптомы: общая слабость, потеря массы тела, нарушение функций органов, вызванное метастазами. Прогноз: зависит от локализации метастазов и реакции организма на лечение. Наибольшей диагностической ценностью обладают следующие симптомы меланомы:

• Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса
• Формирование гладкой, блестящей поверхности невуса
• Горизонтальный рост невуса
• Изъязвление эпидермиса на поверхности невуса
• Мокнущая, кровоточащая поверхность невуса
•  Диагностика:

 Анамнез: Изменения размера, цвета, формы родинки.

 Зуд, кровоточивость или болезненность родинки.

 Семейная история меланомы или рака легких.

 Критерии ABCDE (основной метод оценки родинки)

 -  Как происходит диагностирование?

 Дерматоскопия позволяет оценить родинку на микроскопическом уровне.

Врач оценивает структуру пигментных пятен, их цвет, границы и сосудистые изменения. Если родинка или пятно подозрительны, проводится биопсия кожи. Инцизивная или эксцизивная биопсия: полное или частичное удаление пораженного участка. Гистологическое исследование образца биопсии – это «золотой стандарт» подтверждения меланомы. Лабораторные и иммуногистохимические исследования S-100, HMB-45 и Melan-A: маркеры, применяемые в диагностике меланомы. Тест на мутацию BRAF: применяется для установления генетических мутаций, что важно для выбора метода лечения.

- Какое лечение проводится?

 Лечение при местном поражении: местная эксцизия. Необходимо обширное иссечение первичной ткани в пределах здоровой ткани. Не рекомендуется рутинное исполнение выборочной лимфаденэктомии. Лечение локально-региональных поражений: при поражении региональных лимфатических узлов всем пациентам проводится:

• Радикальная лимфодиссекция
• Иммунотерапия
• Целевая терапия
• Химиотерапия
• Радиотерапия
• Адъювантная и неоадъювантная терапия
• Экспериментальные методы
• Мониторинг и последующий уход

 -  Необходим ли мониторинг?

 Рекомендуется проводить мониторинг каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, а затем каждые 6-12 месяцев.

-  Существует ли превенция?

 Необходимл выявить лиц с повышенным риском развития рака кожи и меланомы, которым рекомендуется:

 Ограничить пребывание на солнце, использовать солнцезащитные мази

 Предохранять пигментные пятна от травм

 Удалять невусы в травмоопасных зонах (местах соприкосновения с одеждой или обувью), наблюдать за невусами на подошвах, стопах, ногтевых подушечках.